IL MODELLO ASSISTENZIALE
PRINCIPI E METODO DI LAVORO

I principi di riferimento sono:

– Rapporto con i servizi territoriali:

collaboriamo attivamente con i servizi sociali di zona o di riferimento dell’ospite per assicurare la continuità assistenziale e per attuare i programmi di intervento sociale ai cittadini del territorio.

– Centralità della Persona

L’obiettivo fondamentale è quello di fornire un’assistenza personalizzata ed umanizzata dove al centro di tutto sia la Persona con tutti i suoi diritti, che gli devono essere garantiti in ogni momento. Non è una categoria, non è una tipologia, né tanto meno un ricoverato, è una persona che si è trasferita ad un nuovo domicilio e che ha diritto a portarsi dietro il suo vissuto, la sua personalità, i suoi valori, i suoi affetti. Il rapporto fra persone, operatori e residenti, è fondamentale nel percorso educativo.

– L’autonomia della Persona

La massima libertà la si può mettere in atto quando siamo autonomi, pertanto diventa importante cercare di rendere le persone più autonome e libere possibile. Si deve partire dal presupposto che non esistono tipologie già confezionate: allettati, cateterizzati, impiagati, incontinenti…, ma che spesso è l’organizzazione che li categorizza. Allora bisogna pensare sempre che gli interventi ed i piani che si mettono in atto sono importanti per migliorare una situazione, per cambiarla. Così diventa essenziale lavorare tutti (tutti gli operatori delle diverse professionalità, i parenti, gli specialisti….) con un unico obiettivo: quello del recupero delle funzioni o al mantenimento, o in ogni caso a prevenire un eventuale peggioramento. E’ essenziale che quest’attività sia estesa ad ogni azione della vita quotidiana (dall’alzarsi all’igiene, dal mangiare all’andare in bagno). In quest’ottica l’operatore deve essere la protesi per raggiungere gli obiettivi.

– Diritto di scelta

L’accesso è riservato a coloro che scelgono la Casa Alloggio come intervento assistenziale migliore per la loro situazione nell’ambito del piano personalizzato d’intervento definito dal servizio sociale competente. All’interno della Casa Alloggio ciascun ospite ha diritto ad essere coinvolto e concordare il proprio piano assistenziale.

– Essere parte del territorio

Per non essere considerati un’enclave del territorio di riferimento, la Casa Alloggio si apre alle diverse realtà, proponendosi come parte integrante di esso con attività ed iniziative aperte a tutti. Si tratta di avere rapporti e stilare dei progetti che coinvolgano la cittadinanza. In tal senso gli spettacoli, le feste …, sono iniziative che la Casa Alloggio porta avanti con una doppia ottica: la validità dell’iniziativa per l’interno e l’apertura all’esterno.

La priorità dell’intervento si caratterizza in un’attenzione costante all’aspetto sanitario che prevede un rapporto periodico con gli ospedali di riferimento d’ogni ospite, con le Aziende Sanitarie Locali e i servizi territoriali.

La Casa Alloggio elabora un progetto individualizzato di assistenza, secondo la modalità del d.g.r n. VII / 6471/01, che individua le prestazioni erogabili sia presso la struttura, sia le prestazioni specialistiche erogabili presso competenti strutture, sottoscritto dall’interessato e approvato dalle ATS. Compila, inoltre, per ogni assistito un fascicolo socio-sanitario ed uno educativo nel quale sono riportate la presenza giornaliera, nonché le valutazioni, le attività svolte all’interno della struttura e le prestazioni erogate.

Il Nursing process ed il modello assistenziale

Il processo di nursing consiste in una serie definita di atti finalizzati al mantenimento o al recupero del benessere ottimale per ogni persona e quindi la miglior qualità di vita per il più lungo tempo possibile.

L’assistenza socio-sanitaria non può essere ridotta a delle sequenze definite e statiche di attività, ma richiede una pianificazione generale e una revisione continua dei risultati sui singoli soggetti. Il processo di nursing, che presuppone un’accurata analisi del problema, diventa quindi:

  • un modo sistematico di procedere
  • un metodo scientifico
  • un intervento metodologico
  • un procedimento dinamico.

La Pianificazione come “filosofia assistenziale” che percorre tutte le tappe del processo di assistenza dovrebbe caratterizzare l’operato dei professionisti, con gli obiettivi dell’agire e una continua attenzione alle priorità.

Il processo di assistenza dovrà tendere al raggiungimento del massimo livello di benessere fisico, psichico e sociale possibile per la persona. Ogni persona è un caso a sé con problematiche originali che necessita di interventi specifici.

Il processo assistenziale è un metodo operativo che si compie attraverso 4 fasi ben distinte, ma strettamente collegate:

RACCOLTA DATI (ASSESMENT): ha lo scopo, attraverso la raccolta di informazioni mirate sulla persona e sull’ambiente, di valutare il grado di autonomia nello svolgere le attività di vita quotidiana e di individuare i fattori di rischio.

  • Assesment di base: esamina tutti gli aspetti di “salute” della persona e la loro interazione con le performance individuali. Le informazioni ottenute ci diranno come è il paziente in questo momento e come è stato. La valutazione riguarda: i punti di forza e di debolezza individuali, il contesto familiare e ambientale, le abitudini di vita;
  • Assesment focalizzato: è orientato alle situazioni particolari che la persona vive con disagio. In questa fase le principali fonti di raccolta sono: il paziente, la documentazione medica e infermieristica, le indagini diagnostiche, la letteratura, ecc…. Viene osservato l’aspetto del paziente e le sue azioni, per comprendere le motivazioni che stanno alla base del suo comportamento. Riassumendo l’assesment permette di valutare:
    • Che cosa può fare la persona e che cosa sa fare
    • Come lo fa
    • Quali parti del compito è in grado oppure no di compiere
    • Perché non può eseguirlo meglio
    • Dove potrebbe eseguirlo meglio
    • Di quanto aiuto ha bisogno.

PIANIFICAZIONE (PLANNING): si concretizza con la formulazione del Piano di Assistenza Individuale da effettuarsi nel corso della riunione periodica.

ATTUAZIONE (IMPLEMENTATION): realizzazione del programma assistenziale. Le strategie assistenziali individuate devono essere seguite da tutto il gruppo operatori in modo omogeneo. Anche in questa fase sono necessari l’osservazione e la raccolta di dati.

VALUTAZIONE (EVALUATION): viene valutato complessivamente il PAI e, se occorre, va modificato.

L’ASSISTENZA PERSONALIZZATA è un principio irrinunciabile. Ogni piano di assistenza avrà delle caratteristiche proprie con delle soluzioni assistenziali originali per quella data persona.

La cartella clinica e il p.A.I.
(piano di assistenza individualizzato)

Lo strumento basilare che permette all’equipe di fare una pianificazione degli interventi basandosi sulla centralità della persona è il Piano di Assistenza Individualizzato, che si caratterizza per essere scritto e per includere tutti i problemi e tutti gli interventi su ogni singola persona.

Il PAI è uno strumento operativo necessario all’attuazione di un’assistenza globale e individualizzata. E’ la formalizzazione del processo di Nursing. Permette un’assistenza globale e individualizzata. E’ inoltre uno strumento di comunicazione organizzata fra i membri dell’equipe. Consente il passaggio da un’organizzazione di lavoro per compiti a una per obiettivi. Il progetto assistenziale individualizzato di ogni ospite è condiviso, seguito e monitorato da un educatore di riferimento il quale, all’interno di un equipe multidisciplinare, verifica il raggiungimento degli obiettivi stabiliti ed eventuali modifiche da apportare durante la permanenza dell’ospite nella struttura, tenendo conto delle diverse capacità, propensioni e ritmi personali. Il progetto assistenziale individualizzato, sia nella durata che nei contenuti, viene definito e condiviso con l’ospite-protagonista in collaborazione con l’equipe comunitaria, l’equipe inviante ed eventuali altri attori.

Il progetto individualizzato viene formalizzato attraverso una scheda di progetto costituita da:

  • Una presentazione della situazione personale, relazionale e sociale della persona
  • Obiettivi a lungo termine
  • La scelta dei problemi da trattare in Casa Alloggio ed i risultati che ci si prefigge per il periodo di permanenza in Casa Alloggio
  • Obiettivi a breve termine ( trimestrali )
  • Le attività previste per il trimestre da parte degli attori coinvolti
  • La valutazione dei risultati raggiunti trimestralmente
  • La messa a punto del progetto per la fase successiva con la definizione di nuovi obiettivi (se necessaria).

RACCOLTA DATI:

La raccolta dati ha lo scopo di identificare i problemi reali o potenziali della persona per concludersi con la valutazione del suo stato di benessere. I dati da raccogliere devono riguardare tutti i bisogni della persona e non solo un aspetto o un problema .

La raccolta dati può essere standardizzata, cioè uguale per tutte le persone, oppure mirata, cioè specifica per ogni persona e situazione. Con la raccolta standardizzata si arriva ad una valutazione sempre più oggettiva e uniforme; generalmente viene utilizzata nel momento dell’ammissione.

Gli elementi dell’indagine standard sono:

a) Stato di salute:
patologia principale e secondarie
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca
Peso – Udito – Vista
Linguaggio e comunicazione

b) Stato dei bisogni:
Mobilizzazione
Alimentazione
Eliminazione

c) Stato psico-neurologico

d) Situazione socio-ambientale

La raccolta dati si conclude con la diagnosi infermieristica, che contiene le potenziali o effettive alterazioni nella soddisfazione dei bisogni, in base alla quale verranno definiti gli interventi da attuare. La raccolta dati deve essere un processo continuativo, che aiuti sia a definire i problemi, che a monitorarne l’evoluzione delle priorità. L’adozione da parte dell’equipe assistenziale degli strumenti di valutazione rende possibile:

  • una maggiore rapidità e precisione nell’individuare i problemi;
  • il monitoraggio nel tempo delle variazioni dello stato funzionale;
  • la stima delle capacità perse e delle capacità residue.

FORMULAZIONE OBIETTIVI:

  • In funzione della persona
  • Realistici
  • Che non sovra/sottostimino le risorse della persona, umane e materiali
  • Che siano concordati con la persona

INDIVIDUAZIONE DEGLI INDICATORI DI VERIFICA
VERIFICA DEI RISULTATI:

Con la valutazione si prendono in esame i cambiamenti intervenuti nel paziente in base agli obiettivi definiti. Può essere a breve termine, cioè strettamente legata a valutare l’esito di un intervento, o più a lungo termine, quindi centrata sulla persona in senso globale. La valutazione, come le altre fasi del processo assistenziale, deve avvenire periodicamente, per rendersi conto se gli obiettivi erano idonei, se sono sopraggiunti altri aspetti che possono aver cambiato la situazione, se siamo di fronte ad una lenta involuzione e quindi bisogna adottare delle strategie prima che questa diventi tanto grave da non poter più tornare indietro.

Nella pianificazione degli interventi socio assistenziali è per noi fondamentale considerare alcune caratteristiche della persona assistita:

a) La spiccata individualità, che considera le differenze psicologiche e sociali legate a tutto il percorso di vita della persona;
b) La fragilità, intesa come maggiore vulnerabilità verso i vari fattori ambientali;
c) La presenza contemporanea di diversi problemi;
d) Il mantenimento dell’autonomia e dell’integrazione socio-ambientale;
e) La ridotta capacità di tutelare i propri diritti e di esprimere i propri bisogni, da cui deriva che il ruolo dell’operatore non dovrebbe essere quello di scegliere, ma piuttosto quello di aiutare a scegliere;
f) Le aspettative della persona.

Di fronte a questa complessità di aspetti anche la definizione dei problemi prioritari e degli interventi idonei diventa difficile; per questo il lavoro in equipe si rende indispensabile, perché non è possibile che un operatore da solo, medico o infermiere che sia, possa considerare i diversi problemi da tutte le prospettive.